传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表.docx

文档介绍：传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表
姓名
性别
男□
年龄
民族
照片
女□
婚姻
地址
邮编
联系电话
确有专长诊
疗技术名称
确有专长诊
疗技术所属专科
传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表
姓名
性别
男□
年龄
民族
照片
女□
婚姻
地址
邮编
联系电话
确有专长诊
疗技术名称
确有专长诊
疗技术所属专科
□ 中医内科学 □ 中医妇科学 □ 针灸推拿学
□ 中医外科学 □ 中医儿科学
个人简述
签名并按手印：
时间： 年 月 日
执
业
医
师

签名并按手印：
时间： 年 月 日
证
明

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时间： 年 月 日

签名并按手印：
时间： 年 月 日
注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假
证明，一经查实将予以严肃处理。
县（区）级卫生健康局意