文档介绍：急性心肌梗塞的治疗指南 2007-08-20 14:13 【大中小】【我要纠错】一、现状美国每年 90 万人患 AMI ; 万人死于受治前; 万人现场死亡;早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。二、迅速诊断和处理 AMI 需作到 a. 普及 AMI 诊断及处理知识; b. 社区医疗机构作出初步处理; c. 医疗救助人员应有紧迫感: 时间就是心肌,时间就是生命; d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。三、急诊科诊断与处理 1. 要求到诊病人 10 分钟内完成初步评价。 分钟内确诊。 3. 立即处理: (1 )鼻导管吸氧; (2 )舌下含化***甘油(除非收缩期血压<90mmHg 心率<50 次/ 分或>100 次/ 分); (3 )充分镇痛,吗啡或度冷丁; (4 )口服阿斯匹林 160-325mg/ 次; (5) 12 导联心电图相邻 ST 段抬高 1mV 高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗; (6 )症状持续伴 LBBB 与 ST 段抬高者相同; (7 )症状持续但无 ST 段抬高者,不作溶栓治疗; (8) ST 段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低 21 ,症状发生后 6 小时内受益最大, 12 小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后 1 小时溶栓,每千例可挽救 35 个生命, 7- 12 小时溶栓, 每千例可挽救 16 个生命; (9 )溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性(危险因素,年龄> 65 岁,体重< 70Kg ,高血压和使用 tpA. 4. 直接 PTCA 可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗, 病人应住院。[ 医学教育网搜集整理] 四、住院治疗一经住院,连续 ECG 监护,立即测定心肌细胞坏死标志物 CK - MB 或 cTNT 、 cTNI ,密切注视心电和/ 或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前 24 小时内, 至少限制体力活动 12 小时, 住院后前 24 小时尽量不使用抗心律药,应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。对大面积前壁 AMI 或超声发现附壁血栓者, 主张肝素抗凝治疗; 溶栓治疗后续用肝素, 主要是基于临床实践, 同时还取决于溶栓药类型, 使用 tPA 时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性, 但不一定改善临床效果。鉴于 GUSTO ( Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries )中加速性 tPA +静脉肝素的临床效果,使用 tPA 后,至少采用 48 小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后,每日服用同样剂量阿司匹林。尽管缺乏结果肯定的资料,但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人,静滴***甘油 24 - 48 小时,在 AMI 病人口服***甘油有顾忌, 主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量,千万不能将***甘油作止痛剂。早期静注β-受体阻滞剂改为口服治疗,几项研究表明, β-受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低 AMI 死亡率, 在无 ST 段抬高或 LBBB 并且无肺瘀血病人, 地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率, AMI 病人禁忌使用硝苯地平。对于 ST 段抬高或 LBBB 病人,若无低血压或禁忌症,应于入院后数小时内开始 ACEI 治疗;以后对 CHF 和 EF<40 %者持续给予 ACEI 治疗; 无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6 周后停用 4 小时后继续使用阿司匹林和β-受体阻滞剂;连续静点***甘油 24 - 48 小时;必要时给予硫酸镁 24 小时对于使用 tPA 病人, 继续静脉应用肝素 48 小时。[医学教育网搜集整理] 对于 AMI 后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人, 无论是否作过溶栓治疗, 均常规作择期冠脉造影,并考虑作 PTCA 或外科搭桥术。对于无并发症,并且左室收缩功能良好的 AMI 病人, 常规作导管介入治疗,现有证据表明,这样做既不挽救心肌,也不能降低再梗塞或死亡率。对于心包炎性复发性胸痛病人,口服大剂量阿司匹林( 650mg ,4-6 小时一次)。对于心肌缺血性复发性胸痛,采用静点***甘油,止痛剂和抗栓治疗(阿司匹林、肝素),同时考虑冠造和血管重建术。对于 CHF 病人考虑呋噻米+ ACEI ***甘油减轻前负荷, 硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克, 在 IABP 保护下进行冠造、 PTCA 或 CABG. 对于休克、肺淤血、心率> 100/ 分、收缩压< 100mmH g 考虑冠造、 PTCA 等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时,考虑扩容(生理盐水)并给予正性肌力药; AMI 时出现房颤, 往往是严重左室功能障碍的表现。若