文档介绍：4
临泉镇卫生院病历模板
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临泉镇卫生院
住院病案首页
病案号:
姓名：_性别：1朗口？.女□出生日期：_年_丿J_t3 fc
d生诊断
考前须知:
科别接诊医师XXX 2022年X月XX日时入院时间2022年X月XX日时分接诊护士
住院号,
预收金额
4
临泉镇卫生院
出院证
姓名：—性别：_年龄：_岁住院号:
入院日期：年」日出院诊断:
主要治疗:
出院医嘱:
出院日期：—年_月_日
科别:
医师签名:
8
8
2-3 III 3・5~4・5
9
临泉镇卫生院住院病历
姓名：科室：床号:
住院号:
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
婚姻：已婚
入院方式：步行
民族：汉
职业：农民
住址：XX乡XX村
病史陈述者：
可黑程度：
入院时间：2022年X月X日记录日期：2022年X月X日
主诉：咳嗽、咳痰3天,加重1天,
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为其,咳出 0色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、〔具体服药不详〕病症无明显好转,1天来病症进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以“急性支气管炎〞收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变.
既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒〞等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥.
个人史：出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不 ft嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史.
月经史：14岁来月经,平素经期5・7天,月经周期28天,色红,0带无异常,.
婚育史：己结婚,夫妻和睦,育1 7-2女,均体健.
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史.
体格检査
8
2-3 III 3・5~4・5
7
T _°C 戸_次/分只_次/分 BP / mmHg
检査合作.
皮疹,无肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点及
一般情况：发育正常,营养中等/差,神志清醒,精神差,对答切题,急性/慢性病容,表悄自然,自动体位,
皮肤、粘膜：皮肤弹性可,无黄染、
淤斑.
须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、
上、腹股沟区及胭窝区未触及浅表淋巴结肿大.
头部及其器官：
头颅正常大小无畸形,无压痛、肿块及结节,无外伤及瘢痕,头发浓密、分布均匀.
无倒睫、无脱眉,眼睑无水肿,无下垂,眼球无突出或凹无震颤及斜视,睑结膜无充血/水肿/苍白,叽膜无黃染, 等圆,直径约3mm,对光反射灵敬,集合反射良好,视力
眼外形未见异常,
陷,活动自如,
两侧瞳孔等大、
正常.
耳耳廓外形无异常,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常.
鼻无畸形,通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无鼻窦区压痛,无流涕、出
血.
口腔口唇红润/苍口/发绡,无义齿、S齿、欽齿,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿、出血,扁桃体无肿大,咽稍充血
颈部：两侧对称,颈软,无压痛,无颈强直,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大、压痛,未闻及血管杂音.
胸廓：两侧对称,无畸形,弹性正常, 或变窄,,乳头无内陷、无溢液、无肿块.
肺脏：
视诊呈胸式/腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,呼吸节律整洁.
触诊呼吸运动度两侧均等,双侧语颤对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感.
叩诊两肺叩诊清音,无病理性浊音及实音,肺下界在锁骨中线第6肋间,腋；肺下界移动度6~8crn.
听诊双肺呼吸音粗,两肺可闻及干性啰音,右中下肺呼吸音减弱,未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音.
心脏：
视诊心前区无隆起,-,搏动范围直径约2・(r2・5cm.
摩擦感、抬举样搏动.
触诊心尖位置同上,心尖部无震颤、
叩诊心脏相对浊音界如下表：
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2-3
II
2-3
8
2-3 III 3・5~4・5
11
3~4
IV
5~6
7~9
左锁骨中线距询正中线8-lOcm
听诊心率XX次/分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.
挠动脉