文档介绍：编号： YB-HT-004384
医疗纠纷调解协议书
Medical dispute mediation
编号： YB-HT-004384
医疗纠纷调解协议书
Medical dispute mediation
甲 方：
乙 方：
签 订 日 期： 年 月 日
文档中文字均可自行修改
编订： YunBo Network
实用 Practical 专业 Major 精品 Quality 编号： YB-HT-004384
医疗纠纷调解协议书
说明：本合同书适用于明确双方必须履行的义务和应当享有的权益，在合同期限内按照
合同约定或者依照法律规定履行义务，可用作电子存档或实体印刷，使用时请详细阅读
条款。
甲方： _______________医院
乙方（患方）： ____________
患者基本情况：
姓 名 ： ________ 性 别 ： _______ 年 龄 ： _______ 住 址 ：
______________________________
住院号： _______________________
调 解 人 ： ______________ 律 师 事 务 所 律 师 ：
______________________
患者 _______ 于 _____年 ______月 _______日在甲方住院 , 诊
断为 : ⑴___________ ⑵ ___________。住院 ____天，患者治疗结
果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为 ___________________是甲方造成的。
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甲方认为 _______________________________ 。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况
下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、
陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡
赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 ________元。
三、赔偿款给付时间： _____________