医院授权委托书【范本模板】.docx

文档介绍：授权委托书
患者姓名

性别

年龄

病历号
委托人（患者本人）：
有效证件号码 :

性别
授权委托书
患者姓名

性别

年龄

病历号
委托人（患者本人）：
有效证件号码 :

性别

年龄
住址 :
受托人：
有效证件号码：
与患者关系： □配偶

性别
□子女

□父母

年龄 联系电话：
住址：
□其他近亲属 □同事 □朋友

□
其他
本人于 年 月 日因病住院 . 本人在住院期间， 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书 , 本人郑重委托由 作为我的代理人 , 代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字 , 被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果 , 由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： ( 手印) 年 月 日