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企事业单位和人员信息备案登记表
法定
代表人
姓名
职务
相片
身份证明号码
职称
联系电话
手机号码
技术
负责人
姓名
职务
职称
身份证明号码
联系电话
手机号码
驻青
负责人
姓名
职务
职称
身份证明号码
联系电话
手机号码
企事业单位法定代表人签字：
企事业单位公章：
年月日
青海省文物管理局意见：（盖章）
年月日
二、企事业单位（总部）资质情况
证书编号：资质名称：
资质类别
等级
审批机关
审批日期
资质有效期
业务范围
证书编号：资质名称：
资质类别
等级
审批机关
审批日期
资质有效期
业务范围
证书编号：资质名称：
资质类别
等级
审批机关
审批日期
资质有效期
业务范围
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三、进青（分支机构）基本情况（驻青负责机构）
机构名称
组织机构代码
设立时间
所在地
邮政编码
详细地址
联系人
联系人移动电话
邮箱
传真号码
营业执照注册号
联系电话
机构总负责人
身份证明号类型
相片
身份证明号码
手机号码
职称
注册类别
注册专业
安全生产考核合格证号
安全负责人
身份证明号类型
相片
身份证明号码
手机号码
职称
注册类别
注册专业
安全生产考核合格证号
质量负责人
身份证明号类型
相片
身份证明号码
手机号码
职称
注册类别
注册专业
安全生产考核合格证号
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四、进青企事业单位在青技术管理人员情况
序号
姓名
性别
身份证明号码
职称
职务
（岗位）
注册专业
注册类别
注册章号
执业资格证书号
注册证有效期
安全生产考核合格证号
安全生产考核合格证有效期
本人签名
1
2
3