文档介绍：个人健康状况信息表请认真填写以下内容，谢谢第1项：姓名__________第2项：性别O男o女
第3
项：出生日期
年月日
第4
项：受教育程度
OOOOO初中及以下高中大专本科硕士及以上
第5项：民族
第6项个人健康状况信息表请认真填写以下内容，谢谢第1项：姓名__________第2项：性别O男o女
第3
项：出生日期
年月日
第4
项：受教育程度
OOOOO初中及以下高中大专本科硕士及以上
第5项：民族
第6项：职业第7项：个人月收入O200元及以下
OOOO201-300元301-500元501-800元801-1500
O1500以上第8项：目前住址省份城市区/县街道第9项：居住情况
OOO独住与老伴同住与子女同住
第10项：本人手机号码_____________________第11项：联系人服务电话号码第12项：医疗费支付（可多选）居民医保
□农合疗
□贫困资助□自费第13项：生活来源（可多选）个人劳动房租积蓄儿女赡养亲友接济社会救助其它第14项：生活状况
OOO一日三餐一日二餐无规律
第15项：膳食结构
OOOO粗粮为主细粮为主粗细搭配无规律
第16项：食量
OOOO轻重一般时好时坏
第17项：食态
OOOO喜干喜汤一般其他
第18项：喝水量
OOOO大小一般时多时少
第19项：睡眠时间
OOO—日七、八小时一日五小时以下其他
第20项：活动情况
OOOO不活动每日活动1小时以内每日活动1小时以上无规律
第21项：活动形式（可多选）慢走跑步做操广场舞太极拳□其他□不活动第22项：口味偏重（可多选）□油□盐□糖□脂肪□调料
□其他
第23项：不良嗜好（可多选）香烟烈酒盛食饮料其他饮食无规律，暴饮暴食或不吃早餐等第24项：大便情况
OOO