文档介绍：心血管病常见用药误区(3)—用药配伍不当,治疗效率低下
中国协和医科大学中国医学科学院
阜外心血管病医院
顼志敏
Xu Zhimin
举例1:用药配伍不当
病例摘要:男,45岁,职员。
高血压5年,最高血压180/120 mmHg
正服用:复方降压片1片,Qd;
硝苯地平(心痛定)10mg, Tid;
阿替洛尔(氨酰心安) mg, Bid。
血压忽高忽低,在160-150/100-90 mmHg范围;
心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm, mmol/L,尿常规蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒。
诊断:
高血压3级、
极高危。
调整药物治疗:
阿司匹林100 mg,Qd;
替米沙坦(美卡素)80 mg,Qd;
氢氯噻嗪(双氢克尿噻) mg,Qd;
硝苯地平缓释片10 mg, Bid。
2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围,随访1年平稳。
同时低盐、低糖和低脂饮食,减轻体重及加强运动等生活方式改善, mmol/L,尿常规蛋白(-),已戒烟、限酒。
病例分析与点评:
(1)该患者为极高危者,故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时,又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,肾排比例约1%-2%,还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。
近年,沙坦(ARB)类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。
病例分析与点评:
(2)小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用,对血糖和血脂的影响很小。
但是,硝苯地平与利尿剂合用不常推荐,其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。
前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统;而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。
病例分析与点评:
(3)血压难控制,故积极合用硝苯地平缓释片,三联用药。
请注意:国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍;而国内的老复方制剂多数4药以上,且品种老化,多系现在的指南已不推荐的老药。
因此一般情况下,我们可选最新的、最合适的指南推荐用药,并根据个性化特点配伍出新的复方。
病例分析与点评:
(4来控制血压,因它对心血管高危者长期预后有害。
阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件,但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。
可参考英国高血压协会2006年指南,除非必须,建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物?
病例分析与点评:
(5)合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。
这尤其对中国的高血压患者更重要,据2007年中国血脂指南,高血压+高血脂相当中危病人,即一个高血压就相当于3个危险因素。
故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
病例分析与点评:
(6)值得强调,降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。
换句话说,对心血管病的中高危人群,应该提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。