文档介绍：个案护理 2016 年7月内容简介一、病情介绍二、护理过程三、——【基本情况】住院号: D8 87754 性别: 女姓名: 蔡颖年龄: 49 岁入院时间: 201 6年7月 13 日入院方式: 车床入院诊断: 1、颈 5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、全身多处软组织挫伤主诉: 外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍 1天。既往史: 30 余年前曾行“阑尾手术”家族史:无过敏史:无婚姻状况:已婚生育情况:育有一女费用类型:医保专科检查 1、一般情况:脊柱外观无畸形,生理弯曲存在;发际以下至颈 7水平棘突、椎旁肌压痛,脊柱纵向叩痛,颈椎活动度受限。双手握力下降,双下肢活动不存在。 2、感觉(1)浅感觉:乳头水平以下浅感觉减退;鞍区前感觉减退。(2)深感觉:本体感觉存在。 3、运动(1)肌容积:双侧对称,无明显萎缩、肥大。(2)肌力:双下肢肌力 0级。(3)肌张力: 双上肢、双下肢肌张力正常。 4、病理反射:——【入院体查】体格检查 T: 36. ℃,P: 80 次/分, R: 20 次/分, BP : 107/59mmHg. 全身皮肤多处擦伤。其余未见明显异常。? 2016-12-28 ——【治疗过程】日期诊疗措施 2016-07-13 计划检查项目:三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查,心电图、胸片、腹部 B超、颈椎 X片和 MRI 。治疗方案:卧床休息,颈围外固定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改善微循环等对症处理,完善相关检查,择期手术。 2016-07-15 颈椎 MRI 提示: C4-7 颈髓挫伤、水肿; C6 椎体前下缘撕脱骨折、 C5 椎体骨折。行术前讨论,全科医生、患者及家属同意行手术治疗。 2016-07-17 术前准备:备皮、 PG 皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。 2016-07-18 在插管全麻下行右侧 C4-C6 单开门+钛板内固定+C3 、 C7 部分椎板切除减压术。 安返病房,予一级护理,心电监护和吸氧,禁食 6小时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、术后予:脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。 2016-07-21 拔除伤口引流管,继续支持、对症治疗。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转,双下肢肌力 1级。嘱积极功能锻炼。 2016-07-28 右足 X片显示:第 2-5 趾近节趾骨骨折,第 1趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。 2016-08-03 复查颈椎 X片和 MRI (提示内固定钉固定良好),双下肢肌力 2级,手术切口愈合好已拆线。予出院转中医康复机构继续治疗。* 广州市第一人民医院骨科日期项目(正常值) 07-14 日期项目(正常值) 07-14 血红蛋白:115-150g/l 134 白细胞总数 - *10 9/L 红细胞总数 - *10 12/L 总钙 - 53 钾:- 138 白蛋白 34-54g/L 41 尿常规+沉渣计数无异常大便常规+——【协助医生检查】检查项目检查时间结果心电图 2016-07-14 心动过缓。胸片 2016-07-14 右肺渗出灶,炎症? 主动脉硬化。颈椎 X片 2016-07-14 颈椎退行性变。 C5 棘突骨折, C6 椎体前下缘斯脱骨折。颈椎 MRI 2016-07-14 C4-7 椎体水平颈髓挫伤、水肿; C6 椎体前下缘撕脱伤、 C5 椎体骨折,颈椎退行性变。颅脑 MRI 2016-07-14 未见明显异常 B超四项 2016-07-15 ——【协助医生检查】——手术前日期护理问题护理措施护理结局评价 7-13 疼痛与颈椎骨折、软组织挫伤有关。 。 ,观察药效。 。患者疼痛得到缓解 7-13 有压力性损伤的危险与躯体活动障碍有关 ,告知患者和家属有此风险,取得配合和支持。 , Q2h 翻身,予翻身枕和双足缓压具等减少摩擦力和剪切力。 ,减少对皮肤的刺激,指导进食高热量和高蛋白质饮食。——手术前日期护理问题护理措施护理结局评价 7-17 焦虑与担心疾病的预后和手术效果有关。 ,消除患者陌生感,建立充分信赖的护患关系。 ,消除紧张、恐惧心理,建议家人陪伴予以亲情支持。 ,提供成功案例,增强患者信心。患者紧张、焦虑情绪得到缓解, 配合治疗。 7-17