文档介绍：2015 年1月护理查房脊柱外科查房目的: 1 、解决该患者难点护理问题。 2 、通过对所查患者相关知识的讨论培养护理人员运用护理程序解决护理问题的能力,针对病情有重点的进行观察与护理,达到认识疾病、提高护理效果,总结、分享护理经验的目的。脊髓损伤护理查房目录病史汇报——彭云华病史汇报病史汇报————彭云华彭云华病理生理——王四美病理生理病理生理————王四美王四美护理问题及护理措施——周利华护理问题及护理措施护理问题及护理措施————周利华周利华病史汇报患者,男, 68 岁,因重物砸伤胸背部,疼痛、活动受限, 9小时,于 2015 年1月2 日 20:30 急诊平车入科,带入留置尿管。专科检查度, P85 次/分, R20 次/分, Bp123/69mmHg , , 右侧胸壁塌陷,局部胸壁压痛,伴骨擦感,胸廓挤压征阳性, 腰背部生理曲度呈后凸畸形,胸 12棘突处压痛,叩击痛,翻身困难,双下肢肌力 V级,肌张力正常,双腹股沟、大腿、膝部平面以下皮肤痛触觉稍减退,双膝踝反射正常。异常检查报告年1月2日:胸腰椎正侧位片结果异常年1月3日:肺部 CT 结果异常胸腰椎 CT 结果异常腹部彩超提示:右肾结石。诊断诊断: 1. 胸部外伤: 1 ).双侧多处肋骨骨折; 2 ).双侧血胸并左侧气胸; 3 ).肺挫伤; 4 ).胸骨骨折; 5 ).纵膈血肿; 6 ).心包少量积液; 2. 胸椎骨折: 1 ).胸 12 椎体并两侧椎板骨折,继发椎管狭窄; 2 ).胸7椎体及左侧附件骨折; 3 ).腰2椎体 1度滑脱。病程介绍日期/时间生命体征特殊情况 1-2 23:00 平稳诉胸痛,下病重,请示胸外科会诊, 留置右侧胸腔闭式胸腔引流管 1-4 17:50 P 118 次/分 R 32 次/分 SPO2 79 次/分血气分析提示:低氧血症,并出现呼吸急促,双侧胸部压痛,反常呼吸,转胸外科, 直接入 ICU 1-4 18:30 P 110 次/分 R 23 次/分 SPO2 75 次/分予气管插管,并予呼吸机辅助呼吸,留置胃管 1-5 10:21 平稳予气管切开,并行右锁骨下深静脉置管 1-6 16:50- 19:20 全麻下行胸廓成形术+双侧肋骨骨折切开复位环抱器内固定+双侧胸腔闭式引流术,术后入 ICU ,并予呼吸机辅助呼吸主述病程介绍日期/时间生命体征特殊情况 1-7 10:30 平稳予拔胃管,停呼吸机并予留置鼻空肠管 1-8 11:00 平稳出ICU, 转胸外科病房 1-10 9:00 拔鼻空肠管 1-17 10:30 平稳由胸外科转入我科,带入双侧胸腔闭式引流管、尿管、气管套管、右锁骨下深静脉置管,痰液粘稠、可自行咳出 1-19 平稳在全麻下行胸 6、12椎体骨折后路整复+USS 内固定术,术后入 ICU 病程介绍日期/时间生命体征特殊情况 1-20 11:00 平稳由ICU 转入病房,带入伤口引流管 4根,双侧胸腔闭式引流管、尿管、右锁骨下深静脉置管、气管套管均通畅 1-22 12:00 平稳协助医生予拔除背部伤口引流管,现气道予生理盐水+灭菌注射用水持续湿化,痰液稀薄易咳出,医嘱予化痰、活血、抗炎等对症治疗 1-24 90:3 平稳更换金属气管套管 1-25 平稳试堵管,患者无特殊不适主诉