文档介绍：808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
（三级乙等以下医院）
□初次验收□换证验收
一．基因扩增检验实验室基本情
808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
（三级乙等以下医院）
□初次验收□换证验收
一．基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人:实验室负责人:
联系人：email:
电话:传真:
（二）实验室总人数:名
(其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。)，其中已获培训上岗证人员人。
（三）（换证验收需填写此项）
808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
上次验收时间：____年__月__日
上次验收合格证书编号：原证书有效期至：____年__月__日
二．提供资料状况
（一）《医疗机构执业xx》复印件;
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对
临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证
验收，此项不需填写）；
（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人xx(见附表1);
（五）实验室工作人员一览表(见附表2);
（六）主要仪器设备表(见附表3);
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;
（九）检验报告样单份;
（十）其它有关质量文件名称或证明材料。
808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
三．希望验收时间为____年__月__日至____年__月__日
四．声明
本实验室自愿申请xx临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；
2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（xx）
____年__月__日
808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
附表1：