文档介绍：1、营养失调：低于机体需要量
【护理措施】
1、 监测并记录病人的进食量
2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
5、孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
3、 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。 
4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂
7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、知识缺乏 缺乏***知识
【护理措施】
1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
4、 记录学****的进步情况，对学****效果给予肯定和鼓励。
11、语言沟通障碍
【护理措施】
1、 和病人建立非语言的沟通信息。
〔1〕利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
〔2〕使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
〔3〕鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2、 把信号灯放在病人手边。
3、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
4、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、 每日进行非语言沟通训练。
6、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7、 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12、 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷
【护理措施】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
13、焦虑/恐惧
【护理措施】
1、 评估焦虑程度及原因。
2、 帮助病人认识焦虑，学****或解决问题，做好心理护理。
3、 转移患者注意力，减轻焦虑的措施〔如：听音乐、放松训练、按摩〕
14、 有感染的危险
【护理措施】
1、 确定潜在感染的部位。
2、 监测病人受感染的症状、体征。
3、 监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、 各种操作严格执行无菌技术，防止交叉感染。
9、 给病人供应足够的营养、水分和维生素。
10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现〔如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等〕
15、清理呼吸道无效
【护理措施】
1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、 保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4、 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
5、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
7、 如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、做口腔护理
11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险
【护理措施】
1、 评估病***肤状况。
2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。
4、病情允许，鼓励下床活动。
5、 防止局部长期受压， 翻身防止托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6、