文档介绍：护理记录单实****随谈杨光翔指导老师:杨春莲护士长内容提要?护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录,两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括:姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名,但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点,包括出入液量及 T、P、R、 BP 的观察。关键词:护理记录单书写原则对策护理单不但记录了住院患者病情演变的全过程, 而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程,不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。结合临床实际情况,就这段时间的实****生活谈谈自己的一些想法。 1. 护理记录原则? 真实性原则保证护理记录资料的可信、可靠、可用, 充分体现护理工作的精确、精细。客观记录患者病情发生、发展与诊疗护理过程中患者对健康问题的反映和对护理的要求所实施的护理措施和护理效果。它记录的内容必须客观,不加任何主观臆断。? 科学性原则要求护理记录符合护理科学体系, 根据医嘱和护理常规的要求, 记录及时、准确、完整。? 规范性原则护理记录的语言, 书写格式( 记录时间、频次、内容) 应符合《规范》的相应要求,《规范》对护理记录书写起着指导原则的作用。文字工整, 字迹清晰, 表述准确,标点正确,楣栏、页码齐全,签名规范。 2. 护理记录的内容?首先应明确护理记录的内容。内容包括: 首次护理记录、手术前记录、手术回病房时的记录、手术后记录、转科记录、一般情况记录、特殊的检查治疗记录、健康教育及相关的安全告知、出院记录等内容。 一般护理记录单? 一般护理记录单是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一级护理患者每周至少记录 2 次,二、三级护理患者每周至少记录 1 次,病情变化随时记录。 危重护理记录单?是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应随时记录发生的病情变化,每班至少记录 1 次。在抢救过程中,应详细记录病情变化经过,所采取的抢救措施,时间具体到分钟。抢救结束后, 务必准确记录停止抢救时间。抢救过程中, 如不能及时完成记录,应在抢救工作结束后 6 小时内及时完成记录。 3 护理记录内涵质量问题 护理记录应体现专科特点? 3. 内科系统疾病应围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征的改变来描述。? 3. 外科系统疾病应以手术前后的症状和体征的改变, 术后的各种引流管道、手术切口等情况进行描述,并根据各科的手术特点重点描述并突出术后转归过程。? 3. 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查,以及***出血、分泌物等情况的改变。? 产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿( 婴儿)的病理生理改变,所引起的全身各系统发生的一系列变化过程,尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。? 由于儿科疾病有许多不同于***的特点,护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时, 都应特别详细。如对急性肾小球肾炎患儿的观察, 应记录尿量及颜色,如“排尿 150m1" ," 尿色为肉眼血尿或浓咖啡色、淡咖啡色、洗肉水色等”。? 护士的主观与客观的判断不能