文档介绍：附件 5: (表一) 特困职工(困难职工)登记表单位名称(公章):参加工作时间: 年月注:1、健康状况、残疾类别、工作状态、劳模类型、住房类型、经营状况、婚姻状况、户口类型、医保状况打勾即可;2、重大病指恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(须透析治疗或肾脏移植手术)、再生障碍性贫血、急性心肌梗塞、心脏瓣膜置换术(须开胸手术)、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、颅内肿瘤手术(须开颅手术或放射治疗)、重大器官移植术(须异体移植术)、脑膜炎后遗症(永久性的功能障碍)、主动脉手术(须开胸或开腹手术)、冠状动脉搭桥术(须开胸手术)、肝硬化; 3、致困原因一栏,要准确填写主要致困原因或患病病种。困难编号特困编号姓名民族性别政治面貌身份证号本人月收入单位健康状况良好、疾病、残疾本人患何种疾病残疾类别(视力、听力、言语、智力、肢体、精神、多重) 残疾(一、二、三、四)级工作状态在岗、下(待)岗、失(无业)、其它劳模类型非劳模、全国劳模、省部级劳模、地市级劳模、其它住房类型有住房无住房建筑面积是否集中供热自建房、商品房、经济适用房、两限房承租单位公房、政府廉租房、租房、其它所属系统企业性质参加工作时间经营状况亏损改制关闭破产正常其它婚姻状况末婚、已婚、离异、丧偶是否单亲家庭住址:县(市)区办事处居委会街(路)小区楼门层号户口类型农业、非农业医保状况无医保、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、其它家庭成员情况姓名关系性别工作单位月收入(元) 是否就业政治面貌身份证号码身份重大病病种慢性病病种伤残其它病种医疗保险自付医药费(元) 致困原因: 家庭总负债万元就医自费万元城市最低生活保障(元/月) 联系电话家庭年度总收入万元其它收入来源从事经营活动收入亲友接济社会救济其它收入月家庭总收入:元是否有一定自救能力元元元元月人均收入:元是否为零就业家庭子女就学情况子女姓名性别就读学校现就读年级每学年学费身体状况 2013 年享受金秋助学资助其它就学救助受过何种培训元元元元再就业愿望其它要说明的情况