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病 例
症状： 患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。
查体： 重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗碍
水肿
前向衰竭假说
后向衰竭假说
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心力衰竭——神经激素异常
水、钠潴留
长期神经激素激活
水肿
肺充血
血流动力学异常
冠脉及全身血管收缩
心肌耗氧量增加
心肌氧供降低
心肌细胞功能障碍和坏死
心脏重塑和功能恶化进展
疾病进展
死亡
血管紧张素II和
儿茶酚***毒性作用
心肌细胞凋亡
细胞因子
过度氧化
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病理生理和治疗观念的演变
心肾模式 心循环模式 神经激素过度激活模式
洋地黄 血管扩张剂 ACE抑制剂、β阻滞剂
利尿剂 正性肌力药 其他阻滞神经激素激活
的药物
1940‘s 1960’s 1970’s 1980’s 1990-2000
Pepper, Anch Intern Med 2019
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按起病及发展速度
急性心力衰竭
慢性心力衰竭
分 型
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分 型
按心力衰竭发病的部位
左心衰竭
右心衰竭
全心衰竭
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分 型
按心力衰竭发病机制
收缩性心衰
舒张性心衰
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慢性心力衰竭
所有不同病因器质性心脏病的主要并发症
病人住院和死亡的主要原因之一
心力衰竭的发病率逐年增加
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慢性心力衰竭的预后
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慢性心力衰竭的临床表现
根据发展过程分为四个阶段：
有发展为心衰的高危因素，但无结构性心脏病和心衰的症状体征
有结构性心脏病，但无心衰的症状体征
有结构性心脏病，有心衰的症状体征
有严重结构性心脏病，顽固性心衰，需特殊治疗
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慢性心力衰竭的临床表现
左心衰竭：
症状：
呼吸困难是最常见的症状
劳力性呼吸困难
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
急性肺水肿
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端坐呼吸
原因机制：①肺淤血减轻
②膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量
③端坐时下肢静脉压↑水肿液吸收↓肺淤血↓
夜间阵发性呼吸困难
原因机制：①端坐呼吸机制
②入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道
阻力增大
③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降
肺水肿
原因机制：①毛细血管压升高
②毛细血管通透性增大
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慢性心力衰竭的临床表现
咳嗽、咳痰和咯血
体力下降、乏力和虚弱
泌尿系统症状
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慢性心力衰竭的临床表现
左心衰竭：
体征
一般体征
心脏体征：左心室增大
肺部体征：肺部湿性啰音
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慢性心力衰竭的临床表现
右心衰竭：
症状
消化道症状
肾脏症状
肝区疼痛
呼吸困难
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慢性心力衰竭的临床表现
右心衰竭：
体征
心脏表现
颈静脉充盈，肝颈静脉返流征
肝脏肿大和压痛
水肿：下垂部位、对称性、晨轻晚重
胸水和腹水
其他：发绀、心包积液
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慢性心力衰竭的临床表现
全心衰竭：兼具有左右心衰竭表现。
左心衰竭常引起右心衰竭
肺动脉高压
室间隔异常搏动
右心衰竭一般不至于导致左心衰竭
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慢性心力衰竭的临床表现
舒张功能不全：
心室射血分数可保持正常，但肺动脉压或体静脉压增高出现气急或水肿
晚期常伴有收缩功能不全
症状以呼吸困难为主要表现，可有S4及肺部罗音等体征
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实验室检查
一、生化指标
血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲状腺功能，脑钠素（BNP）
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实验室检查
二、 心电图
心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等
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实验室检查
三、X线检查