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孤独症筛查问卷电子版:CSBS量表(印刷)(共2页).doc

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孤独症筛查问卷电子版:CSBS量表(印刷)(共2页).doc

上传人:rsqcpza 2022/3/30 文件大小:38 KB

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文档介绍

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婴幼儿沟通和象征性行为发展量表
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婴幼儿沟通和象征性行为发展量表
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 填表时间 年 月 日
月龄: 月 天 早产:否、是(孕 周) 填表人与儿童的关系
对儿童情况:了解、不了解 父亲文化程度 母亲文化程度
父亲(母亲)姓名 联系电话
指导语:这是一份用来了解婴幼儿沟通和社会交流行为发展情况的调查表,可以筛查孩子在语言、沟通行为和象征性游戏的发育是否存在问题。该表由6个月至24个月龄孩子的父母或直接照顾者填写。请仔细阅读每一个题目,按照你孩子的实际情况回答,将每题之后最适合或最接近你孩子情况的选择圈起来。每个问题都要回答。由于不同年龄孩子发育水平不同,所以,并不是你孩子这个年龄的儿童都能通过以下所有问题。另外,这次评价的结果只是反映孩子目前的状况,不是对以后的预测性评价。评价结果正常的孩子最好在3个月以后复评,结果可疑或异常的孩子需要转诊到区妇幼保健院复评。
你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、什么时候你的孩子情绪低落吗?…0从不 1有时 2通常
当你的孩子在玩玩具时,他会不会注意到你有没有在看着他?………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会对着你微笑或大笑吗 ?……………………………………………0从不 1有时 2通常
当你用眼睛看着并用手指指向房间另一边的玩具时,你的孩子也
会跟着看过去吗?…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会让你知道他需要帮助,或者用各种方式告诉你他想要拿
一个他无法触及到的东西吗?……………………………………………………0从不 1有时 2通常
当你没有注意你的孩子时,他会想办法去吸引你的注意吗?…………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会做一些事情只是为了惹你发笑吗? ………………………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗?(注意:只是让
你去看看这东西,而不是让你对这个东西做什么事)…………………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会捡起东西并把它拿给你吗? ………………………………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会向你展示物品吗?(注意:是展示给你看而不是把东
西交给你) …………………………………………………………………………0从不 1有时 2通常
你的孩子会向别人挥手打招呼吗? ……………………………………………0