文档介绍：.
基本资料
1、2、您的婚姻状况
老人家庭
情况
性别：
1）男
2）女
出生年份
教育程度
（查代
码1）
政治面貌
（查代
码2）
身体状况
（查代
码3）
职业（或退休前职业）
（查代码
4）还疋去养老院好。
同意12345不
同意
三、，您觉得自己的身体状况如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。2．今年您看过几次医生？
1没去过25次以下35-10次410次以上
3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？
1是；2否。
？
1方便2比较方便3一般4比较不方便5不方便
5．如不方便，原因是什么？（多选题）
1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知看什么科
5）行动不便；6）路程远；7）其他（请注明）。
6. 您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）
1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能。
7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）是；2）否。
8. 您的身体有没有患以下疾病？（多选题）
1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；
5）肢体残疾；6）中风；7）其他；8）以上都没有。
9. 您的身体有没有以下这些症状？（多选题）
1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍
5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其他健康问题；8）以上都
10. 在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有
五•日常生活及精神需求
1、日常生活内容
日常生活内容
进行以下活动的情况：
1、经常2、偶尔3、从不
1、看电视、听广播
1、经常2、偶尔3、从不
2、读书、看报
1、经常2、偶尔3、从不
3、照看孙辈
1、经常2、偶尔3、从不
4、上网
1、经常2、偶尔3、从不
5、外出旅游或探亲访友
1、经常2、偶尔3、从不
6、散步或其他健身活动
1、经常2、偶尔3、从不
7、休闲购物或逛街
1、经常2、偶尔3、从不
&参加社区组织的活动如各种文体书法
1、经常2、偶尔3、从不
9、做社区志愿者
1、经常2、偶尔3、从不
10、继续参加工作（各种有固定收入的工作）
1、经常2、偶尔3、从不
11、参加党支部活动
1、经常2、偶尔3、从不
12、参与宗教活动
1、经常2、偶尔3、从不
13、总的看，您对自己目前的休闲生活的评价
是：
1、非常满意2、比较满意3、一
般
4、比较不满意5、非常不满意
您目前最希望（或者已经参加了但是感到不足）的是什么？请指出两项
第一项是
第二项是
六•生活满意度
1、请对下面的项目进行满意程度的评价
项目类别
满意程度：
1、非常满意2、比较满意3、
一般
4、比较不满意5、非常不满意
1、自己和老伴的身体健康
非常满意12345非常
不满意
2、自己家衣食住行的基本保障
非常满意12345非常
不满意
3、自己家所得到的生活照料
非常满意12345非常
不满意
4、自己和老伴得到家人的精神支持
非常满意12345非常
不满意
5、子女（家）的工作与经济生活保障
非常满意12345非常
不满意
6、自己豕庭内部和与子女豕庭之间的关系
非常满意12345非常
不满意
7、邻里关系
非常满意12345非常
不满意
8老同事关系
非常满意12345非常
不满意
9、社会相关机构组织的关怀
非常满意12345非常
不满意
10、社会尊敬老敬老的状况
非常满意12345非常
不满意
就目前来说，以上各项您最为关注的是哪三项？。
（请填序号）
第一位关注的是，
第二位关注的是，
第三位关注的是
七、对社区、社会助老服务的需求
类别
服务项目
接受状况及评价
未来三年您对以下服务的需求程度：1）需要
2）一般
3）不太需要
接受过的请
打2
评价：1）满意
2）一般
3）不太满
意
入户服务
聊天解闷
房屋门窗修理
代理购物
日常巡视
1打扫洗衣
2、做饭做菜
3、送饭送菜
4、送医送药
5、理发洗澡
6、陪同聊天
7、介绍保姆
康复照料
家庭病房
急救服务
8陪同就医