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附件 2-4
（参考样本）
中国共产党
预备党员考察表
××年×月至××年×月考察情况
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3
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介
（此栏由介绍人填写）
绍
填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实
人
表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。
或
培
养
人
意
介绍人或培养人 ×××
×××××年×月×日
（两名介绍人都要亲笔签名并按手印，
不得由他人代签
见
或以盖章代替签名，下同）
（此栏由党小组长填写）
党填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实
小表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。
组
意
见
党小组长×××××年×月×日
（党小组长要亲笔签名并按手印，不得由他人代签或以
盖章代替签名）
（此栏由党支部填写）
填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实
党
支表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。也可以简单填写：
部
同意介绍人和党小组意见。
意
见
党支部书记×××××年×月×日
（党支部书记要亲笔签名并按手印，不得由他人代签
或以盖章代替签名，下同）
××年×月至××年×月考察情况
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4
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自我鉴定
（此栏由预备党员本人填写）
填写要素 :如实填写在半年的考察期期间，个人在
政治思想、工作学****等方面的表现情况，以及自身存在
的不足和下步努力的方向。
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5
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本人签名×××××年×月×日
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