文档介绍：汇报人：时间：2020
本模板有完整的思路及框架，更贴近实用
基本公共卫生服务------慢性病人规范管理
社区的社会作用
是人们从事生产和日常生活的基本环境
具有管理和制约的作用
具有凝聚作用
是最基层的政权单位
社区卫过劳死”预防协会提示的十大危险信号
1、将军肚早现。
2、脱发、斑秃、早秃。
3、频频去卫生间。
4、性能力下降。
5、记忆力减退。
6、心算能力越来越差。
7、做事经常后悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的情绪。
8、注意力和精力越来越差。
9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。
10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。
处于
低危险
状态
健康
疾病
进入
疾病危险状态
发生
早期
改变
出现
临床
症状
不
同
的
预
后
疾病
疾病管理
健康管理
二级预防
三级预防
一级预防
我国慢病社区综合防治的策略
关口前移—控制危险因素为本的策略
重心下移—坚持以社区为平台的策略
防治结合的策略：健康管理与疾病管理
干预措施科学性和可行性并重策略
多部门协同作战策略
人人参与策略
一般人群健康教育和健康促进
高危人群综合干预和监测随访
患病人群疾病管理和康复指导
健康管理
面向三个人群
关注三个环节
运用三种手段
一般人群
高危人群
患病人群
规范化管理
早诊早治
健康促进
疾病管理
控制危险因素
明确工作目标；
明确各类机构职责和具体任务；
以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合；
临床药物治疗；
病人自我管理；
高危人群干预；
深入社区人群健康教育。
如何实施慢病社区综合防治？
具体工作目标
通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因素水平；
识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施；
提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率。
开展病人管理和随访，落实临床预防性措施；
发展病人自我管理技能；
提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和管理；
探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的综合防治模式。
技术部门的组织结构和功能（分工合作）
疾控机构
慢病防治组织
医疗机构
防治结合
社区卫生服务
六位一体
慢性病防控体系
慢性病监测
和预防控制
CDC
疾病预防控制
等公共卫生服
务、一般常见
病及多发病的
初级诊疗服务
、慢性病管理
和康复服务。
危重急症和
疑难病症的
诊疗
医学教育和
科研
Primary Health
社区服务
Hospital
医院
慢性病防控
为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2019年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发﹝2009﹞7号）精神，根据卫生部、财政部、国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）规定
2009年7月29日江苏省卫生厅、财政厅和人口计生委下发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》
基本公共卫生服务项目包括九大项二十二条服务内容
工作目标
　　通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对影响居民健康的主要卫生问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫生服务。
慢性病管理
 
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记管理；随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导。每2个月随访一次高血压患者，每季度对糖尿病患者随访1次，每半年对高血压、糖尿病患者进行合并症发生与发展监测。高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥90％。
城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥95％。
服务标准
重性精神疾病管理
辖区重性精神疾病病人登记率≥60%
城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在专科机构指导下治疗管理居家的重性精神病人，并进行康复指导
国家基本公共卫生服务规范
2009年10月卫生部下发了《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版），对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
《规范》分为