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兽医师执业证注销申请表
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兽医师执业证注销申请表
执业兽医师资格证书编号
身份证号
姓名
手机号码
兽医师执业证书编号
原执业机构
执业机构法人
联系电话
注销原因
□ 变更受聘的动物诊疗机构
□ 中止兽医从业活动满两年
□ 连续连年未报告执业活动
□ 其他
附件材料
□ 拟注销的执业兽医证书
□ 兽医师执业证注销申请表
□ 离职证明（原工作单位出具）
□ 退工证明（辖区社保主管部门出具）
兽医师意见
1、本表由兽医师本人填写，信息真实、有效。
2、变更从业单位的，兽医师与原执业机构协商达成一致，解除劳
动关系并完成退工手续，现向原注册机关申请注销兽医执业证书。
3、证书注销后，直至在新的工作单位重新取得执业证书前，不得
从事诊疗活动。
签 名：
年 月 日
原注册诊疗机构意见
签 章：
年 月 日