文档介绍：广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）
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□延续
□变更
□补办
□ 新办
□注销
字号名称：南宁市××××米粉店
申请日期： 2017 年 7 月 1 日
敬
申请人签字（盖章）：代理人（盖章）：
年月日年月
日
— 5 —
从业人员情况登记表
序姓名号
张 H
李 K
王 Q
张 A
李 A
王 B
9
10

性
民
户籍登记住
证
证件号
职务
联系电
别
族
址
件
班长
话
男
汉
广西 A市B县
身份 12345678
0771-23
C 镇
证
910123
4567
女
壮
广西B市B
身份 33145678
副班 0771-23
县 E 镇
证
910123
长
4567
男
瑶
广西C市B
身份 45645678
副班 0771-23
县 C 镇
证
910123
长
4534
男
汉
广西 A市C县
身份 12345671
无
0771-23
Q 镇
证
238910
4567
女
壮
广西B市C
身份 91033145
无
0771-23
县 I 镇
证
678123
4567
男
瑶
广西C市C
身份 45645610
无
0771-23
县 C 镇
证
789123
4534

任免单
位
南宁市
××××
米粉店
南宁市
××××
米粉店
南宁市
××××
米粉店
南宁市
××××
米粉店
南宁市
××××
米粉店
南宁市
××××
米粉店

健康证
编号 645881
645882
645883
645881
645882
645883

工发证
种单位
广西 A
厨师市疾控
中心
广西 A
厨师市疾控
中心
厨广西 A
师市疾控
中心
厨广西 A
师市疾控
中心
厨广西 A
师市疾控
中心
厨广西 A
师市疾控
中心
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从业人员健康证复印件
（粘贴健康证正背面）
— 7 —
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）
（签名）：张三
2017 年7月1日
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流程布局、设施设备全景布局图（相片）