文档介绍：二、心衰的疗效评估
（一）治疗效果评估
：可用来评价心衰治疗后症状的变化
：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果
二、药物治疗
(一)利尿剂
(二)ACEI
(三)β受体阻滞剂
(四)醛固酮受体拮抗剂
(五)ARB
(六)地高辛
(七)伊伐布雷定
(八)神经内分泌抑制剂的联合应用
(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
二、药物治疗-利尿剂
(一)利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。
在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。
这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。
二、药物治疗-利尿剂
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。
二、药物治疗-利尿剂
:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)。
:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，- kg为宜。一日症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表3)。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
二、药物治疗-利尿剂
二、药物治疗-利尿剂
制剂的选择:
常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
二、药物治疗-利尿剂
:电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。
二、药物治疗-ACEI
(二)ACEI
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
二、药物治疗-ACEI
:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。
:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐>(3mg/dl)，血钾> mmol/L，伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,1mmHg=)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。
:参见表4。
二、药物治疗-ACEI
二、药物治疗-ACEI
:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
:常见有两类:
(l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;
(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。
二、药物治疗-β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。
研究表明，长期应用(>3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于β受体