医院退费申请单.docx

文档介绍：乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单
医生填写
退费
科室
退费
原因
所退费
用时间
姓名
性别
年龄
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单
医生填写
退费
科室
退费
原因
所退费
用时间
姓名
性别
年龄
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字：
接诊医生签字：
财务科主任签字：
接诊医生签字：
年月曰
退费金额：
药师/技师
签字：
收费员
签字：
乌拉特后旗家医医院住院退费申请单
医生填写
退费
科室
退费
原因
处方下
达时间
姓名
性别
年龄
住院号
疾病
名称
预交金
额
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字：
接诊医生签字：
年月曰
财务科主任签字：
患者签字：
退费金
额：
药师/技师
签字：
收费员
签字：