文档介绍：1
科室
基 本 情 况 评 估
吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
姓名_ 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 联络人
态度： □关心
主诉： —
过敏药物或食物： □未发现
手术外伤史： □无
个人特殊嗜好：□、安眠药
3分
模糊
部分自理
不稳
眩晕病
体弱无力
3-7岁或
60-70 岁
陪护不 固定
小剂量长期
服镇静药、 安眠药
5分
躁动
不能自理
蹒跚
癫痫
肢体残疾
< 3岁或
> 70岁
无
超剂量短期
服镇静药、 安眠药
注：对危险因素进行打“2” 。 得分：
防范措施：
□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。
□对病情允许翻身的病人每 2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。
□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于 30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。
□协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。
□使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。
□使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。
□保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。
□认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于 1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。
跌倒风险因素评估及报告表：
评分》15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。
防范措施：
□评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。
□加用床栏或保护性约束，留家人陪护。
□指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。
□告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。
□帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤, □行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。
清除病房及床旁走道障碍物。
□提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥 □高危患者，书面上报并认真做好交接班。
7
护 理 措 施
疾病评估等级：□病危
□病重
□普通病房
□一般
处置结果：
□重症监护室
护理等级：
□特级护理
□一级护理
□二级护理
□三级护理
自理程度：
□完全不能自理
□部分自理
□完全自理
护理协助：
□完全协助
□部分协助
□病人自理
饮食情况：
□禁食
□流食
□半流食
□暜食
吸氧情况：
□冋流里吸氧
□中流量吸氧
□低流量吸氧
□面罩吸氧
宣教情况：
□入院宣教
□检杳宣教
□治疗宣教
□疾病宣教
治疗护理：
□急诊手术
□监护 □输液
□输血 □雾化
□导尿
警示标示：
□使用腕带
□药物过敏
□跌倒 □压疮
□管路脱
其 它：
□准备急救器械及药品
□进行护理记录
L/每分
□灌肠
收集资料时间: 评估护士签名:
提供资料者：
责任组长或护士长签名:
危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表
科室
床号
住院号
一般
资料
姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰
初步诊断
入院时间 病情变化时间：
入