文档介绍：编号: 工号: 片号: 中华人民共和国职业性健康检查表姓名: 单位名称: 电话: 上岗前在岗期间离岗时车间工种性别民族婚姻出生日期年月日身份证号码填表日期年月日总工龄损害工龄毒害种类名称一、职业史: 起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史: 三、现病史: 四、个人史: 五、家族史: 六、急慢性职业病史: 病名: 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈七、月经史: 八、生育史:现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次九、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年不饮酒、偶饮酒、经常饮毫升/次、共年初潮经期停经年龄周期十、症状: 项目年月日项目年月日 34. 气短 (晕)昏 35. 胸闷 36. 胸痛 37. 咳嗽 38. 咳痰 39. 咯血 40. 哮喘 41. 心悸 42. 心前区不适 10. 盗汗 43. 食欲减退 11. 多汗 44. 消瘦 12. 全身酸痛 45. 恶心 13. ***减退 46. 呕吐 14. 视力模糊 47. 腹胀 15. 视力下降 48. 腹痛 16. 眼痛 49. 肝区痛 17. 羞明 50. 腹泻 18. 流泪 51. 便秘 19. 嗅觉减退 52. 尿频 20. 鼻干 53. 尿急 21. 鼻堵 54. 尿血 22. 流鼻血 55. 皮下出血 23. 流涕 56. 皮肤瘙痒 24. 耳鸣 57. 皮疹 25. 耳聋 58. 浮肿 26. 口渴 59. 脱发 27. 流涎 60. 关节痛 28. 牙痛 61. 四肢麻木 29. 牙齿松动 62. 动作不灵活 30. 刷牙出血 63. 月经异常 31. 口腔异味 64. 32. 口腔溃疡 65. 33. 咽痛医师签名△有上述症状用+表示,无症状用-表示十一、体格检查项目年月日项目年月日一般状况耳鼻喉外耳血压( mmHg )鼻脉率次/分咽喉外科甲状腺口腔科牙齿浅表淋巴结齿龈皮肤粘膜粘膜眼科视力裸视力 LR皮肤皮疹矫正视力 LR出血晶体干燥眼底内科心脏肺脏腹部肝脏脾脏神经系统手震颤