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富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2
一、一般情况
科室：
姓名：
临床诊断：
床号：
性别:
病例号：
男女年龄:
（岁月天）
（1）
二、医院感染情况
医院感染：存在
医院感染部位：呼吸道（上、手术切口（A表浅切口
(2)
(3)
不存在
下）消化道
B深部切口C器官或腔隙）
泌尿道
皮肤软组织血液
其他（注明部位）
医院感染诊断：
病原体：
是否多重耐药困
(1)
(1)
是
否未知
(2)
(2)
是
否未知
三、主要经血传播疾病情况
HBsAg阳性：
是
否
未查
未回
抗-HCV阳性：
是
否
未查
未回
抗-HIV阳性：
是
否
未查
未回
四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是目的：治疗用药联用：一联治疗用药前后送细菌培养:五、手术相关情况
二联
预防用药三联是否
治疗+预防四联及以上
手术：是否
手术前曾应用抗菌药物：
是否
手术切口等级:
In川
IV
无
I级切口围手术期用药：
是否
麻醉方式：全麻
硬膜外
腰麻
其他
六、高危因素：
侵袭性操作：应用动静脉插管：是
否
胃肠道置管
，:是
否
应用泌尿道插管：是
否
引流管：
是
否
静脉输液:
是否
异物植入：是
否气管切开：
是
否
易患因素：糖尿病
冠心病
肝硬化低蛋白血症哮踹
长期卧床
高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷WBC计数V1、5
调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：
a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b'“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
手术部位：表浅手术切