工伤事故书面证明材料(模板).docx

文档介绍：工伤事故书面证明材料
（证人填写）
申报
单位
信息
单位全称
经办人员姓名
所在部
门
联系电话
证人
信息
姓名
性别
联系电话
所在单位
身份证号码
与伤者关系
工伤事故书面证明材料
（证人填写）
申报
单位
信息
单位全称
经办人员姓名
所在部
门
联系电话
证人
信息
姓名
性别
联系电话
所在单位
身份证号码
与伤者关系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位（工种）及工作职责
你的工作岗位（工种）及工作职责
伤E伤时当日班次你受伤时当日班次
伤者的受伤时间、受伤地点
伤伯受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤伯受彳力过程
伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作
伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程，110、120、122等电话报警过程；字数不得少丁两白字，少丁规定字数的，不予受理）
以上栏目由本人希笔填写，愿对内容真实性负责，并承担法律责任。
日
证人签字（捺手印）：
年
月
情况属实，愿意承担法律责任。
经办人员签
字：
年月日
主管部门负责人签字：
年
月
日
同意申报，愿意承担法律责任。
法人签字（公章）：
年
月
日
填写需知：①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空，字迹涂改处，由填写者加捺手印，否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证复印件一并提交；④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议（其中
届上下班途中交通事故的，还应提交住所证明）；受到暴力等意外伤害的，同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全，凡作伪证者,一律追究其法律责任。