意外拔管品管圈.ppt

文档介绍：208病区品管圈
2012-12月
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1
我们的品管圈 ——晨曦圈
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2
圈名的意义：
晨曦：黎明的微光，早晨的光芒 ，给在痛苦中挣扎的人们带来的无限希望。
寓意在我们的精心护理下病人对战胜疾病充满决定性的作用
提高护理人员的安全意识、责任心
意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用
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14
计划拟定表
月份
周次
步骤
2012年　9月
2012年　10月
2012年　11月
2012年　12月
负
责
人
地
点
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
主题选定
李 琴
刘 楠
208
计划拟订
李 琴
苏艳霞
208
现况把握
苏艳霞
穆晓燕
208
目标设定
李 琴
刘 楠
208
解 析
姜 勤
苏艳霞
208
对策制订
…
—
…
—
—
全 体
208
对策实施
与指导
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
全 体
208
效果确认
…
—
…
—
全 体
208
制定标准
…
—
…
—
全 体
208
检讨改进
…
—
…
—
全 体
208
注： 虚线表计划线 实线表实施线
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15
现状的把握
流
程
图
查
检
表
柏
拉
图
.
16
导管护理流程
插管
初始评估
病人意识、年龄、
有无拔管史
导管类型、型号
初始状态（深度、部位，
通畅程度等）
常规护理
再次评估
及记录
评估
拔管
准备
拔管
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17
患者因素相关调查
调查对象年龄分类
调查对象身份类别
调查对象学历情况
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18
现状把握—查检表2012年9月208病区非计划拔管率查检表
日期

原因
项目
09-01~09-07
09-08~09-14
09-15~09-21
09-22~09-28
09-29~09-30
合计
拔管率
医护因素
患者因素
并发症
医护因素
患者因素
并发症
医护因素
患者因素
并发症
医护因素
患者因素
并发症
医护因素
患者因素
并发症
胃肠减压管
1
1
2
%
腹腔引流管
0
鼻肠管
1
1
5%
盆腔引流管
0
导尿管
0
深静脉置管
1
1
2
%
说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。 （2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂，扭曲等。
2012年9月各项导管累计人数：128，意外拔管人数：5人，%
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19
关于两例意外拔管时间调查
意外拔管的管道名称
拔管时间
拔管时意识情况
是否带保护手套
护士何时发现
胃肠减压管
01:00-02:00
睡眠状态
擅自去除手套，未戴
夜间巡房
胃肠减压管
02:00-03:00
睡眠状态
擅自去除手套，未戴
家属呼叫
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20
夜间多发意外拔管原因
夜间迷走神经兴奋，心率，呼