文档介绍：中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
重医大附一院泌尿外科王明
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临床诊断治疗指南的定位和分类
临床诊断治疗指南是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术年版Fuhrman分级：
Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。
1997年WHO推荐将Ⅰ级、Ⅱ级合并为高分化，将Ⅲ级定为中分化，Ⅳ级定为低分化或未分化。
推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化或未分化。
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分期
推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期。
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2002年AJCC肾癌TNM分期
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估
T0 未发现原发肿瘤
T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm
　　　T1a 最大径≤4cm；
T1b　4cm＜最大径≤7cm　　　　　　　　　
T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm
T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜
T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪
T3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉
T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁
T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结无法评估
N0 无淋巴结转移
N1 单个区域淋巴结转移
N2 一个以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
MX 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
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2002年AJCC肾癌临床分期
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T2N0M0
Ⅲ期 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0
T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0
T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0
Ⅳ期 T4N0M0
T4N1M0
任何T N2M0
任何T 任何N M1
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临床表现
即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，且多为晚期。
无症状肾癌的发现率逐年升高，~%，国外报到达50%。
10~40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。
30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。
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诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需依靠病理学检查。
推荐必须包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。
推荐必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒、胸部X线、腹部CT平扫和增强扫描。
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推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素肾图扫描或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描、头部CT或MRI、腹部MRI等。
不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影。
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治疗
综合影像学检查结果评价临床分期，根据临床分期初步制定治疗原则。再依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期。如临床分期和病理分期有偏差，按病理分期结果修订术后治疗方案。
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局限性肾癌的治疗
外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。
根治性肾切除术：
1、唯一公认的可能治愈肾癌的方法。
2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。
3、现在观点：ⅠⅡ期的肾癌位于肾中下份、肿瘤＜8cm，术前CT显示同侧肾上腺无异常，可以保留肾上腺，但术中如果发现肾上腺不正常应该切除。
4、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术更有优越性。
5、手术死亡率2%，局部复发率1~2%。
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保留肾单位手术（NSS）：
1、推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。
2、NSS肾实质切除范围应距肿瘤