文档介绍：心力衰竭的抗栓治疗
心衰血栓栓塞流行病学
心衰血栓形成机制
心衰抗凝治疗
心衰抗血小板治疗
心力衰竭的抗栓治疗
心衰的生存率低于许多恶性肿瘤
虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势
室室壁瘤
既往血栓栓塞病史
房 颤
房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍
心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素
临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70%
2019年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南
抗凝能有效减低房颤患者血栓形成
1991; 22: 983-988 .
Inter Med 2019; 158: 1316-1320
H J, doi: .
重度心衰
一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关
运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低（CI<）增加血栓栓塞的危险性，是血栓栓塞的独立危险因素
LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐
Br Heart J 1989;62:26-9
Circulation 199387(suppl A):94-101
Eur Heart j 2019;17:1381-9
左室血栓
超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10% -50%
AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15%
荟萃AMI抗凝研究: 抗凝后左室血栓危险减少68%
AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月
WARIS II和ASPECT-2研究:
ACS抗凝治疗单用华法令:INR (-)
与阿司匹林合用:INR (2-3)
Eur Heart j 2019;17:1381-9
JACC 2019;28:1328-428
左室血栓
非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）
左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高
但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关，抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：
左室血栓表面光滑
栓塞危险性低
发现血栓的方法不同
临床上无症状的血栓栓塞发作
血栓患者抗凝治疗
心房血栓也是心源性栓塞的一个来源
心尖部血栓
左室
左房
左室室壁瘤
左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓
AMI 3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危险高
慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低（%/年）
3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%
既往血栓栓塞病史
V-HeFT I /V-HeFT II：%、%
陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加
SOLVD研究显示，有脑血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危险性的增加仅见于男性（RR , P=）
女性增加不明显（RR , 95%CI -，P=）
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的影响，使得结论不一
许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是事后分析
这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者应该考虑抗凝治疗存有争议
不同指南心衰华法令治疗的建议
不同指南心衰华法令治疗的建议
多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些患者抗凝治疗意见不统一
美国心衰协会（ HFSA ）建议EF<35%考虑抗凝治疗，如合并冠心病要加用阿司匹林
ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗，但有指正时，无论是否在用ACEI，都要应用阿司匹林
ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗
2019’ESC心衰诊疗指南建议
华法令（或其它替代性口服抗凝药）推荐用于心衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血栓性并发症包括卒中的风险（I/A）
抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）
抗凝治疗大出血的发生率
资料主要来自非心衰患者研究
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华法令治疗窗
心衰患者抗凝治疗难度
窄的治疗窗－－－出血的危险