文档介绍：急性心梗并发心源性休克
心原性休克定义
心原性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损血小板、抗凝治疗
扩容补液治疗
血管活性药物
正性肌力药物
新型药物治疗
心原性休克治疗
药物治疗
抗血小板、抗凝治疗
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷
血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体阻断剂
—微血管灌注↑无再流↓心血管事件↓
肝素、低分子肝素
直接凝血酶抑制剂
Ⅹa因子抑制剂
心原性休克治疗
药物治疗
血管活性药物
①先扩容，后酌情应用
②纠正酸中毒
③剂量适宜
④血压和脉压维持在合适水平
⑤血管扩张剂→血压一过性↓适当加用血管收缩剂
⑥同时进行病因治疗及其他抢救措施
心原性休克治疗
药物治疗
血管活性药物
血管扩张剂
类 型
动脉扩张剂
静脉扩张剂
动静脉扩张剂
作 用
代表药
主要减轻后负荷
酚妥拉明、哌唑嗪肼苯哒嗪
主要减轻前负荷
硝酸酯类
硝酸甘油（NG）消心痛等
前后负荷均减轻
硝普钠（SNP）
开搏通、悦宁定、阿方那特
药物治疗--血管扩张剂
硝普钠
直接扩张周围血管，对动脉和静脉均有扩张作用，可增加心排血量，减少左心室充盈压
需严密监测血压
有条件监测PCWP
加量后血压明显下降，需立即减量
药物治疗
正性肌力药物
多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注
ACC/AHA指南中药物治疗推荐
Antman, JACC, 2019;44:671
Steg et al. Eur Heart J. 2019;33:2569-2619
阜外经验：多巴胺不能维持血压时，应联用肾上腺素；升压同时需扩张血管，硝普钠有助于降低后负荷，改善组织灌注，可与升压药物配合使用
正性肌力药物
多巴胺
目前应用最广泛的升压药，具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体
从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHg
常规剂量是2-10g/kg/min（-1mg/min）静滴
血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg
严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15-30μg/kg/min。可与多巴酚丁胺合用
心原性休克治疗
药物治疗
新型药物
左西孟坦(Levosimendan)
钙增敏剂,正性肌力、扩血管
可引起低血压
半衰期长达80小时
左西孟坦作用机制
开放细胞膜上ATP敏感的K+通道，促进K+外流，抑制Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度，松弛血管平滑肌，扩张冠脉阻力血管及静脉容量血管
抑制磷酸二酯酶III，而不增加心肌细胞cAMP浓度
有效增强心肌收缩力，而不增加耗氧量，不影响心室舒张，不增加心律失常
指南建议
ESC2019心衰指南：左西孟旦可用于继发于心肌收缩功能障碍的低心排心衰患者（IIa, B）
ACC/AHA2019心衰指南：不推荐长期使用正性肌力药物输入，可能是有害
2019中国首部急性心衰指南： IIa, B
总结：大规模临床试验证明，左西孟旦与心衰标准治疗比较，可改善失代偿急性心衰患者的血流动力学和症状，部分试验显示患者在生存方面获益
心原性休克治疗
再血管化治疗
溶栓治疗
直接PCI
CABG
心原性休克治疗
再血管化治疗
溶栓治疗
疗效尚有争议
梗死相关血管再灌注率低
血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响
若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗(Ⅱa/C )
心原性休克治疗
再血管化治疗
直接PCI治疗
唯一可降低死亡率，改善生存率的治疗手段
疗效优于溶栓治疗
多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌注可能是必要的，患者从中获益
有严重多器官衰竭者，PCI可能无效时没有指征
指南推荐的再灌注治疗策略
如无禁忌症，对不适于PCI或CABG治疗的STEMI合并心源性休克患者进行静脉溶栓
对STEMI后泵功能衰竭导致的心源性休克患者采用PCI或CABG进行急诊血运重建治疗，不考虑距心梗发作的时间
O’Gara PT, et al. Circulation 2019
Steg et al. Eur Heart J. 2019;33:2569-2619
心原性休克治疗
再血管化治疗
CABG