文档介绍：房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
ESC 2019
CHADS2 ≥2者OAC服用率
有房颤史，CHADS2 ≥2OAC
* P ≤ vs. 北美
*
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房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
ESC 2019
CHADS2 ≥2者OAC服用率
有房颤史，CHADS2 ≥2OAC
* P ≤ vs. 北美
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中国卒中合并AF抗栓治疗现状 ChinaQUEST 研究
62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁
OAC服用率
未卒中8%
卒中住院11%
出院3月13%
出院12月10%
Int J Stroke 2019;10: 1747
抗凝期间大出血年发生率
大出血年发生率%
%/年
CHADS 2 计分的两面性
JAMA 2019: 2864
Circulation 2019:2689
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
老年房颤患者应用华法林
%
%
严重出血多发生于服药的90天内
缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高
Circulation 2019:2689
亚裔应用华法林颅内出血风险增加
Shen. JACC, 2019, 309
房颤患者最关注什么？
HEMORR2HAGES
低危：0-1分
中危：2-3分
高危：≥4分
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
计分
H
高血压
1
A
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
S
卒中史
1
B
出血史
1
L
INR值波动
1
E
老年（如年龄＞65岁）
1
D
吸毒或酗酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高危 ，须警惕，并定期复查
各种出血评分系统间的比较
卒中风险高患者抗凝治疗获益更大
Circulation. 2019;125:2298-2307
出血风险高患者抗凝治疗获益更大
Circulation. 2019;125:2298-2307
抗凝治疗的净获益
Circulation. 2019;125:2298-2307
临床决策
脑卒中30 天内死亡率为24%
大出血30 天内死亡率为4%---主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起
出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药
HAS-BLED 评分≥3分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物
出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物
如何理解临床研究中报告的大出血
大出血≠有临床显著意义的出血
定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血
胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小
监测INR
每月监测一次：TTR 50%
每周监测一次：TTR 85%
14项患者自我监测研究的荟萃分析：
显著降低TE、死亡率和大出血
提高TTR
Lancet 2019；367:404-11
阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用
抗血小板药物使卒中率降低22%
单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)
这一结果主要是SPAF-1引起的
阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%
随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少
阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
阿司匹林并不比华法林更安全
大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别
年龄越大，华法林的优势越明显
大出血年发生率
脑卒中年发生率
<65 65-70 70-75 75-80 >80
<65 65-70 70-75 75-80 >80
Stroke. 2009;40:1410-1416
华法林
阿司匹林
NOAC均减少颅内出血
JACC 2019; 59:1413
谢谢！
和患者共同决策（SDM）
阿司匹林治疗
华法林治疗
Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged stu