文档介绍：个人寿险投保书
体检件□免体检件□
投保人姓名:男□女□未婚□已婚□行业(工种) 职业编码□□□□□□出生日期: 年月日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系工作单位通讯地址或收费地址: 职业编码出生日期: 年月日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼通讯地址:邮政编码□□□□□□受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系姓名:男□女□未婚□已婚□行业(工种) 职业编码□□□□□□出生日期: 年月日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险￥:附加险￥: ￥: ￥:暂收保险费合计:(大写) 万仟佰拾元角分￥:缴费方式: 年缴□半年缴□季缴□月缴□缴费期限: 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□其他□领取方式; 定期□一次性□月领□领取年龄:领取形式: 自领□银行转账□账户姓名: 账号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□缴费形式首期集体缴费□个人缴费□现金□支票□(支票号: )委托银行转账□账户姓名: 账号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□续期集体缴费□个人缴费□现金□支票□(支票号: )委托银行转账□账户姓名: 账号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险: 是□否□承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明
请填写或回答下列问题,并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者,请在“健康备注”中详细说明。?、麻醉剂或接受戒毒治疗?□否□ □否□ ?若“是”,已吸烟_____年,每天_____支?若“否”,你(你们)是否曾经吸烟?若“是”曾经吸烟,何时因何种原因停止吸烟??若“是”,已饮酒____年,每日饮________(种类),________(数量)。(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? (hiv)的检验?(如有请提供检查结果)□否□
□否□ □否□ □否□ :疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?? □否□ □否□ □否□被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病:、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或