文档介绍：入院记录
姓
名:
彭云
职业：无
性
别：
女
工作单位：无
年
龄:
55
联系人：谭小洪
民
族:
汉族
电话：
婚
姻:
已婚
联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口
籍
贯:
湖南衡阳
否认"高血压"”心脏病""糖尿病”等病史，否认传染病及药物过敏史。
体格检查：T::72次/分R:20次/分BP:110/70mmHg
发育正常，营养中等，步入病房；痈苦面容，神志活楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩札呼吸音活晰，未闻及十、湿性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痈，无反跳痈及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痈，肠鸣音正常。肛门及外***未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况
专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痈，椎间孔挤压试验（+）,旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-）,肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（―），霍夫曼氏征（―），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（―）。
舌紫暗，苔白，脉弦涩。
辅助检查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：。
中医诊断依据：
患者以”头昏、头痈伴颈部僵硬不适”为主要表现，当届中医”颈椎病”范畴，临床兼见疼痈固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为’气滞血瘀”型。
患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痈；疼痈固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。
西医诊断依据：
、症状：头昏、头痈，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脂部胀痈，恶心欲吐，呃逆。
、查体：颈强，颈1椎体压痈，椎问孔挤压试验（+）,旋颈试验（+）。
、辅查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。
入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎病（混合型）；2、胃赛炎。
中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：
两者均有头昏、头痈症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痈等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。
西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痈，血压增高，虽然两病都有头昏、头痈症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。
诊疗计划：
、针灸科常规护理II级。
、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。
、以行气活血，通络止痈为治则。
针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。
针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。
方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痈；膈俞活血化瘀、通络止痈；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。
、红外线照射，每日二次，部位：颈部
、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。
、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川写嗪以行气活血、通络止痈，注射用泮托拉哇钠制酸、保护胃黏膜。
、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。
住院医师：
副主任医师：
2014年06月15日18时54分XX副主任医师查房记录
今日查房，患者仍诉头昏、头痈，颈部僵硬不适，疼痈固定，时有心慌、胸闷，胃脂部胀札恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痈，椎问孔挤压试验（+），旋颈试验（+）,臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（―），霍夫曼氏征（―），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（―）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痈为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川写嗪以行气活血、通络止痈，注射用泮托拉口坐钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山桓泻肝和