文档介绍：CRRT的抗凝
浙江省人民医院 重症医学科
李茜
CRRT抗凝很重要
CRRT广泛应用
危重患者凝血功能异常
不同于常规血液透析
有效的抗凝：保证CRRT持续进行
CRRT抗凝的目的和原则
目的
减少膜接触反应
维持滤器功杂。
无抗凝剂法
适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况；
用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净；
可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。
无抗凝剂法注意事项
管路滤器冲洗充分，彻底排气；
应将冲洗液体计算入液体平衡中；
置换液补充最好使用前稀释法；
置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血
--24小时内曾发生出血者
--血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s
局部抗凝法
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注；
滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注；
监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s。
肝素
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
R
heater
枸橼酸
V
V
PV
PA
UF
BLD
SAD
钙
抗凝方案选择—指南推荐
无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）
有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）
对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施  （2C）
枸橼酸
分子式：C6H8O7
分子量192
枸橼酸-3 189
枸橼酸钙-1 229
枸橼酸三钠 258
294
20
离解常数（25℃）：Ka1=×10-4，
Ka2=×10-5，Ka3=×10-7
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐
1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐
肝功能衰竭病人禁用
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与；
枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复；
枸橼酸钠可被机体充分代谢；
采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常
通过测定游离钙监测抗凝
枸橼酸的代谢
枸橼酸
钙
枸橼酸钙
碳酸氢盐(1:3)
钙
代谢
超滤
低钙血症
代谢碱中毒
枸橼酸抗凝的一般路径
无钙的透析液
枸橼酸螯合游离的离子Ca2+
枸橼酸
废液
监测过滤器后iCa2+以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果
枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来
输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+
回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝
作用原理
用作局部抗凝（用于体外环路）
螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙，
滤器离子钙水平的目标范围 = - mmol/l
病人血清离子钙的目标范围= - mmol/l
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点
优点：
。
。
。
。
缺点：
（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。
（代谢性碱中毒的风险）
——高钠血症的风险。
（没有被代谢的话）
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史
活动性或近期胃肠道出血
颅内病灶
尿毒症性心包炎
严重糖尿病性视网膜病
恶性高血压
严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成
高钙血症
禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低
严重肝硬化
枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
28
局部枸橼酸抗凝操作与监测
准备与连接
30
常规肝素盐水预冲
根据病情需要选择模式及参数设置
稀释方案
准备置换液
连接
准备枸橼酸液及输液泵，在