文档介绍：首次病程记录首次病程记录?患者钟泽华,男, 44 岁6月,因“重物砸伤致双侧胫腓骨多处骨折 1-月,骨折复位固定术后感染伴窦道形成 2+ 周”入院。 1-月前,患者工作时不慎被重物砸伤双下肢致双侧胫腓骨多处骨折,于当地医院行左侧胫骨骨折复位外支架固定、右侧胫骨骨折复位髓内钉内固定、右腓骨下段骨折切开复位钢板螺钉内固定术后,出现右侧胫骨感染伴窦道形成,左侧胫前中段皮肤软组织缺损感染伴骨外露,现为求进一步治疗如我院。病程中,患者精神、食欲、睡眠尚可,二便无异常,体重无明显增减。查体: T: , P: 83 次/分, R: 20 次/分, BP : 120/70mmHg 。专科情况:视:左小腿外支架固定, 敷料包扎,敷料干洁,拆除敷料后见胫前一长约 20cm 手术伤口口,伤口中下 1/3 交界处一大小约 5* 4cm 皮肤及软组织缺损,见胫骨骨折断端外露,对位、对线可,皮肤软组织缺损边缘见少许淡黄色分泌物,无明显异味,左小腿外侧一长约 20cm 手术伤口,无渗出,愈合可;右小腿敷料包扎,小腿下 1/3 处敷料浸湿,拆除敷料后见小腿红肿,多处皮损,小腿外侧一长约 20cm 手术切口,愈合可,无渗出,胫前一长约 12cm 伤口,局部皮损、新鲜肉芽组织形成,胫前内侧小腿中下 1/3 交界处见一大小约 2* 窦道形成, 纱布条引流,可见粉红色浑浊分泌物溢出,挤压窦道近端见大量分泌物溢出,分泌物无明显异味。触:左小腿皮肤软组织缺损周围压痛;右小腿局部皮温增高,皮损及窦道口周围压痛。动量:双膝关节活动正常,左踝关节活动自如,右踝关节背屈稍受限。辅助检查:辅助检查:院外 X片示:左侧胫骨中下段粉碎性骨折、左侧 Pilon 骨折及右侧胫腓骨多处骨折,左侧胫骨外固定支架固定在位,骨折断端对位可,左腓骨下段钢板螺钉内固定在位;右胫骨髓内钉固定在位,右腓骨中段钢板螺钉内固定在位,骨折断端对位、对线可。诊断: 1、右胫腓骨多处骨折内固定术后感染伴窦道形成 2、左胫骨中下段开放性粉碎性骨折外支架固定术后局部皮肤软组织缺损感染伴骨外露 3、左 Pilon 骨折钢板螺钉内固定术后 4、右腓骨头骨折手术记录手术记录?右胫骨内固定物取出术+外固定支架术。?右小腿下段内侧窦道形成与髓腔相通,有分泌物, 取出内固定物后见锁钉口有分泌物流出。骨折断端有松动。?1、全麻后取平卧位; 2、常规消毒铺巾; ,在屈膝 90 度取出主钉尾帽连接主钉打出,用双氧水及生理盐水多次冲洗,再用艾力克冲洗,逐层缝合。再分别在胫骨远近端钻入钢钉、连接连杆、调节位置好、固定。 ,术毕, 手术顺利,安返病房继续观察。