张掖申请教师资格人员体检表.docx

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张掖市申请教师资格人员体检表
姓名工作单位申请教师资格种类
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张掖市申请教师资格人员体检表
姓名工作单位申请教师资格种类
身份证号张掖市教育局
姓名
性别
年龄
婚否
民族
照片
既往病史
〔此栏由本人如实填写〕
.
4•性传播性疾病5.
受检者确认2


冬字：
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右矫
正度数
检查者：
医帅意见：
签名：
左
左矫
正度数
色觉检查
彩***案及彩色数码检查：色觉检查图名称：〔单色识别水平检查：〔色觉红〔〕黄〔〕
检查者：
〕
:异常者查此项〕
绿〔〕紫〔〕
眼
耳鼻喉科
听力
左耳
检查者：
医帅息见：
签名：
右耳米
嗅觉
检查者：
耳鼻咽喉
口腔科
唇
腭
口吃
医帅息见：
签名：
牙齿
(-
凶缺失〕
其
它
外
身高_
厘米
体重
千克
检查者：
医生意见：
皮肤
面部
颈部
脊柱
科
四肢
关节
签名：
其他
血压
/
Kpa(
/mmHg)
检查者：
医生意见：
发育情况
心脏及血管
内
呼吸系统
科
神经及精神
系统
肝
厘米
性质
签名：
腹部器官
肾—
脾—
厘米
性质_
.
其他
化
淋球菌
梅毒螺旋体
医帅意见
验
检查
滴虫
******假丝酵母菌
(念珠菌)
其他
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
签名：
胸
部
有
无
医帅意见
签名：
传染病
肝功及乙肝抗原