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1、营养失调：低于机体需要量
【护理举措】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理举措及饮食方案4、鼓励适当活动以、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反响程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生,按要求记好特别护理记录.
3、适当的肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位.
4、维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录出入量,不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,,每日会阴冲洗.
6、降低颅内压：无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂7、平安护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束10、知识缺乏缺乏***知识
【护理举措】1、评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导.
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息,如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡.
4、记录学****的进步情况,对学****效果给予肯定和鼓励.
11、语言沟通障碍
【护理举措】1、和病人建立非语言的沟通信息.
利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声.
使用带图或文字的小卡片表达常用的短语.
鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西.
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2、把信号灯放在病人手边.
3、鼓励病人说话,病人进行尝试和获得成功时给予表扬.
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听.
5、每日进行非语言沟通训练.
6、与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词.
7、训练语言表达水平,从简单的字开始,循序渐进.
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸.
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通.
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心.
11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通.
12、利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流.
12、白理缺陷
【护理举措】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理.
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方.
3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复.
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复方案,协助病人进行力所能及的白理活动.
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5、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧
【护理举措】1、评估焦虑程度及原因2、帮助病人认识焦虑,学****或解决问题,做好心理护理.
3、转移患者注意力,减轻焦虑的举措〔如：听音乐、放松训练、按摩〕14、有感染的危险
【护理举措】1、确定潜在感染的部位.
2、监测病人受感染的病症、体征.
3、监测病人化验结果.
4、指导病人/家属认识感染的病症、体征.
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素.
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和方案.
7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项举措；增强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质.
8、各种操作严格执行无菌技术,预防交叉感染.
9、给病人供应足够的营养、水分和维生素.
10、根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位.
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现〔如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等〕15、清理呼吸道无效
【护理举措】1、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖.
2、保持室温在18~22C,湿度在50%~60%3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位.
4、如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽.
5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内.
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6、向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液枯燥.
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用.
10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被去除,预测病人是否需要气管插管.
16、有皮肤完整性受损的危险
【护理举措】1、评估病***肤状况.
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分.
3、制定翻身表,至少2小时翻身拍背.
4、病情允许,鼓励下床活动.
5、预防局部长期受压,翻身预防托、拉、拽等动作,预防