江苏省贫困家庭儿童重大疾病慈善救助申请表.xls

文档介绍：江苏省贫困家庭儿童重大疾病慈善救助申请表编号:姓名性别出生年月民族2寸照片学校班级家庭住址联系电话家庭人口家庭总收入是否低保户□是□否家庭成员信息姓名年龄与患儿关系工作单位联系电话患儿病情诊断及治疗医院接受过何种救助及救助金额申请资助理由监护人签字:年月日乡、镇(街道)民政办意见经办人签字:(盖章)年月日县(市、区)慈善总会意见经办人签字:(盖章)年月日市慈善总会意见经办人签字:(盖章)年月日省慈善总会意见经办人签字:(盖章)年月日需附材料:1、户口本复印件;2疾病诊断证明和近期的病历资料;3、低保证复印件/低保边缘户家庭贫困证明/《儿童福利证》;4、城镇居民医保卡/新农合医疗卡