出租汽车驾驶员从业资格体格检查登记表.docx

文档介绍：出租汽车驾驶员从业资格体格检查登记表
申请人信息
姓 名
性 别
彩色照片
一寸白底
身份证号码
联系电话
户籍地
居住证号
居住地址
准驾车型
最高准驾车型领取时间
申出租汽车驾驶员从业资格体格检查登记表
申请人信息
姓 名
性 别
彩色照片
一寸白底
身份证号码
联系电话
户籍地
居住证号
居住地址
准驾车型
最高准驾车型领取时间
申请人申告事项
本人申告：□有下列疾病或者情况 □无下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □震颤麻痹 □眩晕 □痴呆
□美尼尔氏症 □传染性疾病 □精神病 □癔病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶的疾病 □癫痫
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身体检查情况
身高（cm）
体重（kg）
血型
左上肢
左下肢
右上肢
右下肢
辨色力
躯干和部
视力
左眼
是否矫正
□是 □否
听力
左耳
右眼
□是 □否
右耳
医疗机构意见
科室经办医生签名：
年 月 日
（医疗机构公章）
年 月 日
注：1. 本表所设各栏均应认真如实填写，并按要求签字盖章生效；
,须存入从业资格管理档案。
昆明市出租汽车管理局制