文档介绍：0 附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。 1 记录表 接种记录 儿童预防接种证(表 1-1-1, 供参考) (正面) 省(自治区、直辖市) 县(市、区)儿童预防接种证编号: 建证日期: 年月日儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日属象: 家长姓名:父: 工作单位: 电话: 母: 工作单位: 电话: 家庭住址: 乡(镇、街道) 村(居委) 路(巷) 号楼室建证单位: 建证人: 传染病患病情况:(1)病名发病时间(2)病名发病时间禁忌证: 疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名卡介苗脊灰疫苗基础 1 乙肝疫苗 12 23 3加强 1 百白破疫苗基础 12 23白破疫苗加强甲肝减毒活疫苗麻疹疫苗初种水痘疫苗复种(背面) 疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名 A群流脑疫苗基础 1风疹疫苗 2腮腺炎疫苗加强 1麻风腮疫苗 2 A+C 流脑疫苗乙脑灭活疫苗基础 12甲肝灭活疫苗加强 12乙脑减毒活疫苗 121 3 2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(表 1-1-2 ) 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(接种单位存根) 一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路、巷) 号室二、儿童情况姓名性别(男□女□)出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1 针乙肝疫苗:接种日期年月日时, 疫苗种类:酵母□ CHO □接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗:接种日期年月日时接种剂量 ml 疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位(盖章) 转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(报送新生儿居住地的接种单位) 一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路、巷) 号室二、儿童情况姓名性别(男□女□)出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1 针乙肝疫苗:接种日期年月日时, 疫苗种类:酵母□ CHO □接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗:接种日期年月日时接种剂量 ml 疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位(盖章) 转卡日期年月日 3 工作记录表 疫苗出入库(领发)登记表(表 1-2-1 ) 省(自治区、直辖市)疫苗出入库(领发)记录表市(地区、盟、州) 县(县级市、区、自治县、旗) 疫苗名称: 生产厂家: 批号: 规格: 单位: 失效期: 年月日进苗领苗累计库存量日期数量收苗人日期单位数量领苗人说明:每种疫苗的同一批号填写一页 4 冷链测温记录(表 1-2-2 ) 冷链测温记录县(市、区)乡(镇、街道) 200 年月日期时间温度运转情况记录人日期时间温度运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室 1上午 17上午下午下午 2上午 18上午下午下午 3上午 19上午下午下午 4上午 20上午下午下午 5上午 21上午下午下午 6上午 22上午下午下午 7上午 23上午下午下午 8上午 24上午下午下午 9上午 25上午下午下午 10上午 26上午下午下午 11上午 27上午下午下午 12上午 28上午下午下午 13上午 29上午下午下午 14上午 30上午下午下午 15上午 31上午下午下午 16上午下午 5 疫苗运输监测记录(表 1-2-3 ) 疫苗运输记录表(各级通用) 运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间疫苗贮存温度环境温度时间疫苗贮存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量车辆及制冷情况出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员时间:年月日 6 2 调查表 疫苗针对疾病病例调查表 AFP 病例调查表(表 2-1-1 ) 急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号:卫 40表-1 制表机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号: 国统函[2002]72 号有效期至: 2004 年填报单位: 1. 编号 a. 病例编号 T1A □□□□□□□□□□□ b. 调查日期年月日 T1B □□/ □□/ □□ c. 调查单位 1. 县级 2. 地级 3. 省级 T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期( 公历)年月 T2D □□/ □□/ □□ e. 如无出生日期,年龄岁月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托、幼、学校) 3. 流动人口 4. 其他( 请注明) 9. 不详 T2 小时□ g. 病人详细地址 h. 家长姓名