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民航事故调查报告.docx

上传人:maritime_4 2022/4/15 文件大小:18 KB

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民航事故调查报告.docx

文档介绍

文档介绍:调查报告
一、标题运营商:大西洋东南公司航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机国籍:美国注册号:N256AS事故等级:重大飞行事故二、概述:
事故通知:坠机点附近的居民事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB运营商:大西洋东南引擎客机,在送交给,在坠毁前已经飞了18,171次。
美国国家运输安全委员会(NTSE5提出对汉密尔顿的批评,认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分,且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。
气象情况:事故发生地当时天气为多云、云层高度低。
残骸及碰撞情况:NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。
a、NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线,这是典型的疲劳裂纹迹象。
b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物***。
c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部厘米的地方断裂的,这与以前的因为***腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。
d、通过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂。
e、在距断裂处厘米处,叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
救援情况:通过人证调查,调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。
事故原因分析及主要依据:
由于螺旋桨叶片被***腐蚀而形成裂纹,最后在飞行应力作用下折断,这是最直接的原因。
主要证据:
吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物***。
沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线,这说明叶片届于疲劳断裂;
在显微镜下,调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长最终环绕叶片一周,使得叶片在正常运转时断裂了;本德在检查该螺旋桨时没有发现***腐蚀的痕迹,打磨了螺旋桨叶片内壁,在无意中消除了裂纹的痕迹,这是间接原因之一。
主要证据:
吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械帅打磨过一次该螺旋桨
在距断裂处厘米的地方有一连申打磨的痕迹。
汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器。以致没有发现裂纹。这是间接原因之二,届于组织方面的原因。
主要证据:
2天时间里,NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问,得知本德在检查该螺旋桨时没有发现***腐蚀的痕迹,因此他做了公司让他做的事情,即打磨螺旋桨叶片内壁。
空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知,以致地面救援人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。
主要证据:
调查组用人证调查的方法,调查了副驾驶员马特和业特兰大管制中心。马特用无线电通告业特兰大管制中心:“我们还在掉高,急需一个机场,给我们准备好车辆和应急的一切。”飞机燃油的易燃性较高,以致飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
主要证据:
调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况,并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。
6、汉密尔顿标准公司没有从以前的2次同样的螺旋桨叶片因***腐蚀而断裂的事