湖北教师资格申请人员体检表.docx

文档介绍：湖北省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
电话
既往病史
本人如实填写


受检湖北省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
电话
既往病史
本人如实填写


受检者确认签字：
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
签名
左
左
左
辩色力
签名
听力
左耳米
右耳米
医师意见：
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
医师意见：
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见：
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
营养状况
医师意见：
血压
科
心脏及血管
签名
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基
转移酶
(ALT)
其它
签名
心电图检查
签名
胸部***
签名
粘贴报告单体检结论负责医师签名
体
检
息
见
体检医院公章
年月日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；；，并简要说明原因。