医院医用耗材购用申请审批表(共1页).doc

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XXXXXXXXX医院医用耗材购用申请审批表
申购科室名称： 申购时间： 年 月 日
产品名称：
规格型号：
包装：
生产厂家：
申购理由：
申请人签名：
申购科室主任意见：

签名：
是否物价部门同意医疗机构可单独收费品种： □ 是 □ 否
医院同类产品情况：
设备科审核意见：
签名：
推荐供货单位名称及推荐理由：
联系人及联系方式：
初定采购价： 元
审定采购价： 元
主管院领导审批意见
签名： 年 月 日
院长审批意见：
签名： 年 月 日