文档介绍：天津市生育保险医疗费申请支付审核单
年月日
就医类别:生育/计生手术(含终止妊娠)/计生手术并发症
单位代码: 就医地点:本市/外地表号:津社保生支字6号
单位名称: 单位:天,元
······装·····订·····线······ 公民身份证号码姓名性别年龄人员类别在职( )退休( ) 一式二联第一联社保经办机构留存
参保人员情况本市( )异地就医( ) 就医方式门诊( )其他住院( ) 是否急诊是( )否( )
就诊医院名称科室医院级别
住院时间年月日出院时间年月日住院天数
生育
生育医疗费支付类别及标准自然分娩3000元( ) 人工干预分娩3100元( ) 分娩期合并并发症( ) 剖腹产不伴其他手术3600元( ) 剖腹产伴其他手术3800元( )

实际费用发生金额￥: 分娩时间年月日票据份数
单位申请支付金额￥: 万仟佰拾元角分
拒付金额￥: 自负金额￥:
社保审核支付金额￥: 万仟佰拾元角分
生育津贴支付类别及应享受生育津贴天数生育终止妊娠妊娠不满12周15天()妊娠满12周至不满16周30天() 妊娠满16周至不满28周42天()妊娠满28周以上90天()
90天( ) [ ]天
生育时增加享受生育津贴天数剖腹产产钳助娩胎头吸引多产[ ]胎结扎输卵管晚育独生
15天( ) 15天( ) 15天( ) [ ]*15天( ) 14天( ) 30天( )
合计享受津贴天数生育保险缴费基数元
社保支付津贴金额￥: 万仟佰拾元角分
产前检查费孕周及支付标准妊娠不满12周400元( ) 妊娠满12周至不满16周600元( ) 妊娠满16周至不满28周800元( ) 妊娠满28周以上1100元( )
实际费用发生金额￥: 实际缴费月数票据份数
单位申请支付金额￥: 仟佰拾元角分拒付金额￥:
社保审核支付金额￥: 仟佰拾元角分
计划生育手术(含终止妊娠)
支付类别及标准上环200元()正常取环200元()流产260元()高危人工流产600元()引产1300/1600元() 男职工绝育600元()女职工绝育1000元()输精管复通()输卵管复通()特殊取环()
实际费用发生金额￥: 计生手术(终止妊娠)实施时间年月日票据份数
单位申请支付金额￥: 万仟佰拾元角分拒付金额￥:
社保审核支付金额￥: 万仟佰拾元角分
计划生育手术并发症
实际费用发生金额￥: 票据份数
单位申请支付金额￥: 万仟佰拾元角分拒付金额￥:
社保审核支付金额￥: 万仟佰拾元角分
单位申请支付金额合计￥: 万仟佰拾元角分
自负、拒付金额合计￥: 万仟佰拾元角分
社保审核支付金额合计￥: 万仟佰拾元角分
申报单位社保经办机构
制表人:(签章) 审核人:(签章)
复核人:(签章)
年月日
负责人:(签章) 负责人:(签章)
(章) 年月日(章) 年月日
天津市生育保险医疗费申请支付审核单
年月日
就医类别:生育/计生手术(含终止妊娠)/计生手术并发症
单位代码: 就医地点:本市/外地表号:津社保生支字6号
单位名称: 单位:天,元
······装·····订·····线··