文档介绍：术后疼痛管理的优化
王世端
青岛大学医学院附属医院
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患者术前最关心哪些问题
术后疼痛（57%）
手术效果（51%）
完全康复（42%）
术中疼痛（34%）
专业治复合局麻药在保证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应
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“快通道”麻醉与术后镇痛
***：Propofol, Seveflurane
镇痛药：Remifentanyl
意识恢复与痛觉恢复的时间差
麻醉苏醒的质量速度
又快又好 又好又快
Sufentanyl
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三、术后镇痛安全性与有效性
安全第一，质量至上
所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前提下追求理想的效果
任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性
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影响安全的因素
技术方面：穿刺、置（留）管
器械：镇痛泵
药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应）
不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。
治疗作用/不良反应是药物固有的两重性
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药物的不良反应
副作用
毒性反应
后遗反应
变态反应（过敏反应）
继发反应
停药反应
特异质反应
依赖性（戒断综合征）
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术后疼痛对机体的不利影响
短期不利影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性
呼吸功能
手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症
胃肠
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
泌尿系统
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
骨骼肌肉系统
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌系统
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚***和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低
心理情绪
可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机
睡眠障碍
睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
长期不利影响
慢性疼痛
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
行为改变
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
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术后疼痛对患者的影响
水钠潴留
心肌氧耗
增加
深静脉栓塞
肺动脉栓塞
交感神经兴
奋性增强
肺不张
肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐
麻痹性肠梗阻
水电解质
代谢异常
内分泌反应
慢性疼痛
心功能影响
肺功能影响
术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
术后疼痛
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副作用处理原则《专家共识》
副作用
处理原则
镇静过度
评分≥3
立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
呼吸抑制
呼吸＜8次min
SpO2＜90%
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，纳络***->8次／min， SpO2>90%
循环改变
血压、心率>基础值30%
消除原因，对症处理
恶心呕吐
VAS评分≥4
mg/次，2次/日(或甲强龙20mg, 2次/日),或***哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂
瘙痒
抗组***药或小剂量纳络***(< mg)
运动障碍
评分≥1
评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他原因
感觉异常
有
尿潴留
有
对症处理
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不良反应
无痛≠舒适
“痒痒比疼痛更难受”
“宁愿疼痛也不要恶心呕吐”
在保证安全的前提下，最小（少）的不良反应达到最舒适的镇痛效果---探索与追求
多模式镇痛
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四、多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ）
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过