文档介绍：实用标准文案
中医诊所备案所需材料
一、申报材料 ( 一式 3 份 )
1）中医诊所备案信息表 ( 带背书）。
2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单） 。
3）、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
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实用标准文案
医疗机构法定代表人签字表
姓
名
职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地
址
家庭住址
电话
人事
签
关系
所在
字
单位 （章）
年 月 日 年 月 日
身份证复印件：
本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日
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实用标准文案
医疗机构主要负责人签字表
姓
名
职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地
址
家庭住址
电话
人事
签
关系
所在
字
单位 （章）
年 月 日 年 月 日
身份证复印件：
本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日
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医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合
《医疗机构管理条例实施细则》 规定的条件， 经正式任命（选举、
选聘）拟在 担任 职务，
是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门 上级主管部门
或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）
年 月 日
注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明 （内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力） ；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明 （内容：不是医疗机构在职、 因病退职或者停薪留职的医务人员， 五年内未发生二级以上医疗事故， 非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》 的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员） 。
附表 9：
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任 职 履 历 表
（个人简历）
姓 现名 性别
名
曾用名 邮编
出生年月
联系电话
相
片