文档介绍：第 2 页
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
负责人：年月日
原注册卫生行政部门
审批意见
印章
负责人：年月日
第 6 页
拟执业
机构意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
第 7 页
卫生行政
部门
审批意见
执业机构及登记号：
机关地址及：
级别：
类别：
聘用科目：印章
负责人：年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
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福建省医师执业注册安康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
〔加盖体检
医院公章〕
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
第 9 页
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
第 11 页
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
***
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：〔请在以下工程序号前打“√〞表示选定该项体检结果〕
安康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在以下符合工程上用“√〞表示：
心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
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体检医院盖章
医师签名：体检