严重精神障碍患者随访服务记录表(2019).docx

文档介绍：表 8
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□□
□□
随访日期
年
月
日
本次随
□
个人生活料
1 良好
2
一般
3
较差
□
社会功能
理
家务劳动
1 良好
2
一般
3
较差
□
情况
生产劳动及
1 良好
2
一般
3
较差
9
此项不适
□
工作学****能力
用
1 良好
2
一般
3
较差
□
社会人际交
1 良好
2
一般
3
较差
□
往 1
轻度滋事
次
2
肇事
次 3
肇祸
次 4
其他危害行为
次
危险行为
5
自伤
次
6
***未遂
次
7
无
□/□/ □/ □/□
/
□
两次随访
期间
1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除
□
关锁情况
两次随访
0 未住院
1
目前正在住院
2
曾住院，现未住院
期间
□
实验室检
1
无
2
有
□
查
1 按医嘱规律用药
2
间断用药
3
不用药
4
医嘱勿需用药
□
用药依从
性
药物不良
1
无
2
有
9
此项不适用
□
反应
治疗效果
1
痊愈 2
好转 3
无变化
4 加重
9
此项不适用
□
1
是 否建 议转 诊 ：1 否 2 是， 需 转 诊 原因