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心理咨询来访者登记表
* 以下个人资料我们将严格为您保密 !
年月日
编号：接待教师:
姓名
性另U

出生日期
民族
再单独向乙方收取任何咨询费作
为报酬.
三、咨询时,乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方成心隐瞒或者扭曲资料而
造成的不良后果由乙方负责.
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途〔非对乙方心理
咨询用〕,须征得乙方的同意,未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责.
五、心理咨询效劳开始后,乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定. 如乙方无故
缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、成心刁难心理咨询人员等不良性
质的言行,其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良, 其造成
的后果由甲方负责.
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时,须向另一方提前通知并充分解释合理的原因.
七、协商补充.
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组〞提出,凡与本中心建立咨询关系的求助者,
中心须向求助者主动提供并解释本协议,并征得求助者同意后才能进行心理咨询效劳.
来访者签字：心理咨询师签字:
年月日年月日
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双方的责任、权利与义务:
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求助者责任
(1)
求助者有责任,向咨询师提供与心理1可题有
关的真实资料.
(2)
积极地与咨询师一起探索解决1可题的方法.
(3)
完成双方商定的作业.
求助者权利
(1)
求助者有权了解咨询师受训背景和执业资
格.
(2)
.
(3)
有权选择或更换适宜的咨询师.
(4)
有权提出转介和终止咨询.
(5)
求助者对咨询方案的内容,有知情权、协商
权、
选择权.
求助者义务
(1)
遵守咨询机构的相关规定.
(2)
遵守和执行商定好的咨询方案.
(3 )
尊重咨询师遵守时间.

——咨询师责任
遵守职业道德和法律法规.
帮助求助者解决心理问题.
严格遵守保密原那么,并说明保密例外.
——咨询师权利
有权了解与求助者心理问题有关的个人资料.
有权选择适宜的求助者.
本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询.
—一咨询师义务
向求助者介绍自己的受训背景, 出示执业资格
证件.
遵守咨询机构的相关规定.
遵守和执行商定好的咨询方案.
尊重求助者,遵守预约时间,有特殊情况提前告知求助者.
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来访者签字：
年月曰
咨询师(名章)：
年月日
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心
理
测
试
结
果
量
表
选
择
'智力
名称
结果：
名称
结果
人格
名称
结果
适应性
名称
结果
心理健康精神性
名称
结果
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咨询员初诊接待初步印象
-
描述
外貌
仪表
注意水平
防御方式
语言表达
理解水平
配合程度
综合印象
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心理健康检查
工程说明
咨询师观察、评估记录
仪
表
身材
高矮、胖瘦、结实、虚弱
服装
仪容
适当、怪异；整齐、糟蹋；
卫生、不卫生
表情
气色
脸色红润或仓白；精力充分或者委靡不振；
表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑
面
谈
态
度
友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；
合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或放乱；诚恳或防卫；兮张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安
行为动作
坐姿
正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异
走路
姿势
正常、缓慢、急促、摇摆不平衡
眼神
接触
良好、避开、双眼无神、